Η σύγκρουση τρένων στα Τέμπη: «Στην επιστήμη μου απαγορεύεται από τους κανονισμούς να καταγράψεις το “τραγικό ανθρώπινο λάθος” ως αιτία»

[IDnews]

Δημοσίευση του Γρηγόρη Φαρμάκη Μηχανολόγου Μηχανικού στο Facebook.

• «Στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου απαγορεύεται από τους κανονισμούς να καταγράψεις το “τραγικό ανθρώπινο λάθος” ως αιτία ενός σοβαρού γεγονότος και να ξεμπερδεύεις. Είσαι υποχρεωμένος να ρωτήσεις ξανά και ξανά, γιατί δεν απετράπη το λάθος, γιατί δεν είχε γίνει αυτό που θα απέτρεπε την πιθανότητα ανθρώπινου λάθους, κοκ. Και για κάθε μια απάντηση που επικαλείται μια αιτία να ξαναρωτάς επίμονα γιατί συνέβη αυτή η αιτία και η αιτία της αιτίας. Οι γιαπωνέζοι μηχανικοί, που είναι πρακτικοί μέσα στην εξαιρετική απλότητα τους, λένε ότι πρέπει να ρωτήσεις πέντε φορές (“five why’s”), να σκάψεις δηλαδή τουλάχιστον πέντε επίπεδα πιο βαθιά κάθε μια αλυσίδα αιτιότητας που θα αναδύεται όσο ρωτάς, για να ανακαλύψεις τι πραγματικά φταίει. Λέγεται root cause analysis, ανάλυση ριζικών αιτίων, είναι τυπική επιστημονική μέθοδος που διδάσκεται στα πολυτεχνεία όλου του πλανήτη, και είναι υποχρεωτική από τους κανονισμούς, ειδικά όταν έχουμε να κάνουμε με ασφάλεια ανθρώπων.

Spoiler

«Οι γιαπωνέζοι μηχανικοί λένε ότι πρέπει να ρωτήσεις πέντε φορές (“five why’s”), να σκάψεις δηλαδή τουλάχιστον πέντε επίπεδα πιο βαθιά κάθε μια αλυσίδα αιτιότητας που θα αναδύεται όσο ρωτάς, για να ανακαλύψεις τι πραγματικά φταίει».

• »Έτσι διαπιστώθηκε όταν έπεσαν τα δύο 737Max ότι η αιτία δεν ήταν το ανθρώπινο λάθος των πιλότων όπως ειπώθηκε αρχικά, ή μετά η δυσλειτουργία του συστήματος ευστάθειας, ή μετά “ανθρώπινο λάθος” των σχεδιαστών του συστήματος ευστάθειας, ή μετά “ανθρώπινο λάθος” των υπεύθυνων που βιάστηκαν να βγάλουν τα αεροπλάνα στον αέρα και πίεζαν τους σχεδιαστές να τελειώνουν κοκ. Κάθε ερώτηση οδηγούσε πιο βαθειά στις αλυσίδες της αιτιότητας μέχρι που έφτασαν στον διευθύνοντα σύμβουλο της Boeing και τις συνειδητές αποφάσεις του. Που δεν ήταν “ανθρώπινο λάθος”. Δεν παραιτήθηκε από ευθιξία. Οδηγήθηκε σε παραίτηση γιατί είχε ουσιαστική ευθύνη.

 

• »Εδώ, ενώ τα πτώματα των θυμάτων είναι ακόμα ζεστά και οι μηχανικοί – εμπειρογνώμονες δεν έχουν ξεκινήσει καν την δουλειά τους, ειπώθηκε επισήμως και αρμοδίως ότι “όλα δείχνουν πως πρόκειται για τραγικό ανθρώπινο λάθος”. Το οποίο στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου, έχει την ίδια διαπιστωτική αξία με το να πεις ότι φταίει η κακιά μας η μοίρα και το ριζικό μας, ή το ότι οι πλανήτες ήταν ανάδρομοι».

View full Άρθρου

[Didonis]

Στις ολόσωστες επισημάνσεις του συναδέρφου Φαρμάκη θα ήθελα να προσθέσω και μια λεπτομέρεια ακόμα.

Το Ελληνικό σιδηροδρομικό δίκτυο σε σύγκριση με τα άλλα κράτη της Ευρώπης (Ιταλία, Γερμανία, Γαλλία Βρετανία κ.λπ.) στην πραγματικότητα είναι σχεδόν άδειο από αμαξοστοιχίες.

Δηλαδή την ίδια χρονική στιγμή είναι μία ή δύο δεκάδες τρένα που κυκλοφορούν στους δυο άξονες που έχουμε (Αθήνα προς Βορρά και Αθήνα προς Αχαΐα)

Δεν κυκλοφορούν δηλαδή χιλιάδες τρένα όλα μαζί σε κάθε μία από τις άλλες χώρες.

Οπότε τα πραγματικά ελάχιστα να είχαν φροντίσει να υπάρχουν οι αρμόδιοι δεν θα είχε συμβεί τίποτα.

Το οποίο σημαίνει ούτε τα ελάχιστα…..

Για άλλη μια φορά κυριαρχεί η αρχή

• Με όσο λιγότερα άτομα
• Στον πιο γρήγορο χρόνο
• Με το λιγότερο κόστος
• Η Βιτρίνα να αστράφτει σε όσους την κοιτάζουν……

 

Την αρχή αυτή την συναντάμε στο Δημόσιο (υπουργεία, Πολεοδομίες, ΔΟΥ κα) στους Τραπεζικούς οργανισμούς, στους πάροχους όλων των τύπων (ενέργεια,  σιδηρόδρομους, οδικό δίκτυο κα) κ.λπ.

Στο τέλος φυσικά ένας σταθμάρχης θα φάει την πλέμπα

Ένας υπουργός θα παραιτηθεί συγκινημένος 1-2 μήνες προ εκλογών οπότε δεν χρειαστεί καν να απολογηθεί γιατί τα χρόνια που ήταν υπουργός δεν απαίτησε τα ελάχιστα αλλά θα έχει και άνετο χρόνο να επιδοθεί στην προεκλογική του εκστρατεία. Θα είχε (έστω μια ελάχιστη αξία η παραίτηση του από Υπουργός) αν έκανε παραίτηση και από Βουλευτής και δήλωνε ότι δεν κατέβαινε πια για υποψήφιος βουλευτής (και υπουργός φυσικά) για τα επόμενα τουλάχιστον 10 χρόνια.